לפני כשבוע, גדעון לב פרסם ב"הארץ" ראיון מעניין מאד עם ד"ר מרק הורוביץ מאנגליה, שבמחקר שערך – ומעורר הדים רבים ברחבי העולם – הוא ערער על התיאוריה המקובלת על הקשר בין סרוטונין לדיכאון ולפיכך ערער על תיאוריה מובילה בהסברת הדיכאון ובהצדקת נטילת תרופות מקובלות נגדו (פרוזק וציפרלקס, בין היתר).
לב מתמצת את מסקנות המחקר (שהינו, בעצם, מטה-אנליזה של מחקרים רבים אחרים) של ד"ר מרק הורוביץ:
"מגוון המחקרים לא העלה עדות להבדלים בין אנשים הסובלים מדיכאון ובין אנשים בריאים בשלל המדדים הקשורים לסרוטונין שנבדקו."
טענה נוספת וחשובה יותר העולה במאמר של לב – ולא ברור לי אם היא חלק ממחקרו הנוכחי המהדהד של הורוביץ או מסקנה שהורוביץ מסיק ממחקרים אחרים – היא זו:
"[הורוביץ:} ראשית, כ-80% מההשפעה של התרופות נובעים מאפקט הפלצבו. זה מה שמראים משהו כמו 500–600 מחקרים שנעשו על נוגדי דיכאון. בסולם של 52 נקודות, פלצבו מוריד את מדד הדיכאון בעשר נקודות בממוצע, ונוגדי דיכאון ב-12 נקודות. גם תומכים מושבעים של נוגדי דיכאון מודים שזה אפקט קטן".
הטענה הזו משמעותית יותר. כי גם אם מופרכת תזת הסרוטונין ביחס לאטיולוגיה של הדיכאון (הטענה הראשונה), הרי שייתכן והתרופות מועילות בדרך אחרת, שעוד תתגלה בעתיד. אבל הטענה השנייה מצמצמת מאד את יעילות התרופות ביחס לאנשים שנטלו פלצבו.
אך בהמשך הכתבה מודה הורוביץ, באופן שלא ברור לי עד הסוף כיצד הוא משתלב עם טענותיו האחרות, כי:
"התרופות בהחלט משפיעות, גם מעבר לפלצבו. 60% מהמטופלים מרגישים שהם מאולחשים (numbed) . עבור אדם במצוקה, הקהיה של הרגש מאפשרת רגיעה מסוימת, וזה יכול להפחית דיכאון".
אם הורוביץ מודה ביכולת שיש לתרופות הללו "לאלחש" הרי שייתכן שכאן טמונה חשיבותן של התרופות. הרי חלק ממאפייני הדיכאון, כפי שניתן להתרשם מהספרות ומהחיים, הינם היותם של הסובלים ממנו "נטולי עור", בעלי רגישות יתר. במצב כזה אלחוש הוא בהחלט סוג של נרמול! הבאה של הסובלים מדיכאון למצב תגובתי לעולם שמזכיר את מצבם של עמיתיהם הבריאים.
*
כפי שלב מדגיש בכתבתו, כל שינוי בנטילת תרופות, לקיחתן או הפסקתן, צריך להיעשות לא על סמך כתבה בעיתון (או פוסט בבלוג) כי אם בהתייעצות עם גורמי רפואה מוסמכים.
אבל אני רוצה להעיר הערה כללית על הסוגייה.
סוגיית התרופות הפסיכיאטריות היא סוגייה שמעוררת חרדה מטפיזית ולכן יש להניח שהדעות שמושמעות ביחס אליה מוטות לעיתים בגלל השלכותיה המטפיזיות.
ההשלכות המטפיזיות העיקריות הן, לטעמי, אלו:
א. האם יש בנו "נשמה", קרי חלק שאינו כפוף, או אינו כפוף ישירות, לתמורות חומריות, שהנו חלק נבדל מהגוף?
ב. האם יש לנו שליטה לכל הפחות על תודעתנו ופנימיותנו או שהרצון החופשי שלנו הוא אשליה?
לכאורה (ובעיניי רק לכאורה!) המהפכה הפרמקולוגית בפסיכיאטריה "הוכיחה" כי אנחנו גוף – ותו לא; וכי אנחנו בובה על חוט של החיווטים המוחיים שלנו – ותו לא.
ולפיכך חלק מההתנגדות שהיא מעוררת מקורה בסוגיות המטפיזיות האלו.
ראו למשל את ההתבטאויות של הורוביץ:
"יש פה טעות קטגורית, שמבלבלת בין המוח ובין התודעה (mind)".
"אם אתה חושב שהבעיה היא במוח, הגיוני מאוד לחפש דרך לאזן אותו. אבל זה מסיח אנשים ושולח אותם בכיוון הלא נכון".
אני מדגיש: מדובר בחוקר רציני. אני לא טוען חלילה שמחקרו לא תקף ואיני "מפריך" אותו. אין לי בכלל את הכלים לכך.
אני רק מצביע על כך שצריך לקחת בחשבון בדיון בנושאי התרופות את ההקשר המטפיזי ואת החרדות המטפיזיות שהן מעלות (יש גם הקשר וחרדה סוציולוגיים: פחד משלטונן של חברות התרופות. הורוביץ: "משהו דומה קרה לדעתי עם נוגדי דיכאון. ההשחתה של הרפואה האקדמית על ידי חברות התרופות").
וסביר שיש לחרדות הללו השפעה על העמדות שאנשים נוקטים ביחס לתרופות כאלה וייתכן שלעיתים יש לחרדות המטפיזיות השפעה אפילו על עמדות של אנשי מקצוע ומדענים בנושא.
*
ולמרות שאני נוטה לחשוב שניתן לבסס תפיסה חילונית של "נשמה", המבוססת על המודעות והמודעות-העצמית הייחודית לאנושות, ולמרות שאני נוטה לחשוב שיש לנו "רצון חופשי" בתחומים מהותיים – אני נזהר מאד מלהביע עמדה מתנגדת לתרופות הפסיכיאטריות, שבעליל מועילות לאנשים רבים מסביבנו. ואני חושב שניתן לשלב, עקרונית, בין הסברים מטריאליסטיים ליעילותן להסברים נפשיים וסביבתיים.
מבקר חופשי 
תגובות
נושא עמוק ומסובך, שתי תגובות:
א) ככל שאני מבין, המחקר הזה נקרא "סקירת מטרייה" (umbrella review) ולא מטה-אנליזה. מטה אנליזה היא הכללה של מחקרים ספציפיים רבים למסקנה כוללת. סקירת מטריה היא רמה אחת מעל זה – סקירה של סקירות, או סקירה של מטה-אנליזות: https://en.wikipedia.org/wiki/Umbrella_review .
לפי זה אני חושב שסקירת מטרייה לא אמורה לבטא חידוש מקצועי שכן המטה-אנליזות שהיא מסתמכת עליהן כבר ידועות ואמורות היו להיות מופנמות על ידי אנשי המקצוע.
ב) ראיתי לפני כמה ימים את הסרטון הזה של פיזיקאית שהפכה לכוכבת יוטיוב:
היא טוענת שם (כנראה על פי תפיסתה הפיזיקלית, אבל אני חושד בפופוליזם ושהיא לא התעמקה בזה עד הסוף) שלאדם אין רצון חופשי, ושכל הקיום בעולם הוא דטרמיניסטי, כלומר נוצר בזמן הבריאה (אם היתה כזאת) או ניתן לצפיה עד אינסוף בהינתן ידע מלא על העולם כיום. היא עונה שם גם לתשובות אפשריות לטענה שלה, בין השאר היא מזכירה מחקר שהראה שאנשים שאמרו להם שאין להם רצון חופשי פעלו באופן מוסרי פחות ואחראי פחות. אבל אני חושב שיש עוד טענה נגדית לדבריה והיא שעולם דטרמיניסטי סותר את האינטואיציה שלנו הנובעת ממורכבות העולם האנושי וכנראה גם המורכבות של עולם החי. אני לא מצליח להצדיק לעצמי את הקשר בין האמונה שהיקום הפיזיקלי נבנה על כל פרטיו מראש לבין העובדות הפרוזאיות של הקיום האנושי, כגון שהשפה שלי תהיה עברית ושאני אקליד דווקא עכשיו את התגובה הזאת. בכל אופן אם אתה רוצה להתעצבן קצת אתה מוזמן לצפות.
תודה, רוני. סוגיית הרצון החופשי היא סוגייה פילוסופית ותיקה. יש פילוסופים קלאסיים רבים שסברו שאין רצון חופשי (שפינוזה, למשל) ויש שסברו שיש (קאנט, למשל).
לריאיון הגיב יפה בהארץ ד"ר ירדן לוינסקי, גם אם התייחס בעיקר להתיישנות המוכרת מאוד של תיאוריית הסרטונין, שיש בה אמת אבל כבר ידוע שאיננה ממצה. לנושא הפלצבו הוא לא מתייחס אבל בעולם הרפואה והפרמקולוגיה יש עכשיו דיון ער בנושא מהו פלצבו – שהרי גם תיאוריית הפלצבו קצת התיישנה. החשיבות של המאמר החדש היא אולי בעיקר בערעור המעמד שניתן כרגע לתרופות נוגדות הדיכאון בטיפול בדיכאון. זה חשוב כי ברפואה כמו בכל דבר יש אופנות שהופכות לדוגמות וערעור הדוגמות הוא מה שמצעיד את המדע קדימה. התרופות יהיו תמיד כלי חשוב בארסנל הפסיכאטרי, אבל הפסיכיאטריה כמו כל הרפואה, צועדת אל עבר הטיפול המותאם אישית והטיפול ההוליסטי, שני נושאים חמים וסופר רלוונטים. הגישה ההוליסטית רלוונטית במיוחד לפסיכיאטריה מכיוון שכל המחלות הפסיכיאטריות לפחות כרגע נראות כמחלות שנגרמות מהשפעה סביבתית על מצע אורגני. כלומר בשונה מחום 38.9 שניתן להוריד בדרכ עם אקמול, כדי לטפל בדיכאון כדאי להילחם בכל החזיתות, וגם זה רק אחרי שהבנו מי הפציינט, מה סוג הדיכאון שלו (דיכאון זאת מילה שמחביאה בתוכה עולם ומלואו) ומה עשוי לעבוד במקרה הספציפי שלו. זאת עבודת נמלים שדרושים לה משאבים רבים ולכן איננה כה נפוצה ורבים הרופאים שפותרים דיכאון עם מתן תרופה שעשויה להתגלות כלא רלוונטית בסבירות לא נמוכה. אבל אני אומר את כל זה כדי לדבר עם המטאפיזיקה: לדעתי המורכבות הבלתי תאמן של המחלות הפסיכיאטריות ואומנות הטיפול הפסיכיאטרי מדגימים היטב שהנפש נמצאת במערכת יחסים מאוד מורכבת עם הגוף שבה היא נתונה. המוח, עם הנוירונים והנוירוטרנסמיטורים שלהם, בהחלט משפיעים על הנפש לטוב ולרע וזאת השפעה שבמידה מסוימת ניתנת לתמרון באמצעים מלאכותיים, אבל באותה מידה הנפש יכולה להפעיל את כוחה ולהשפיע על עבודת הנוירונים, וגם הכוח הזה ניתן לתמרון באמצעים חיצוניים מבוססי תודעה כמו מיינדפולנס, לא במקרה הכוכבת של הרגע. ואם לא נוגדי דיכאון מה עוד בארסנל? ספורט, מדיטציה, טיפול פסיכולוגי, היגיינת שינה, תזונה נכונה, ועוד ועוד תלוי בנפש שמולנו ותלוי בגוף שבו היא נתונה. אין עוד דיסציפלינה שמוכיחה כמה חשוב לשלב את כל התיאוריות ולזנוח את החשיבה הדיכוטומית. תודה על מה שכתבת ועל ההתייחסות המפתיעה לנושא המרתק הזה.
תודה על תגובתך, אדי
בעיני, הנסיון להבדיל בין נפש לגוף, בין מוח לתודעה מבלבל יותר מאשר עוזר להבהיר את חידות הקיום האנושי.הכול קורה במוח במובן שלכול פעולה, מחשבה, רגש יש הדהוד במערכת העצבים על כל חלקיה. אבל אין אפשרות אמיתית לכמת ולהבין את האופן שבו יריה חשמלית או כימית של נויורנים מתרגמת ( חיריק במם) ל"אני רעב" למשל, או "נדמה לי שאני שומע מישהו קורא בשמי." או איך הרישום במערכת העצבים שונה מאדם לאדם או שונה אצל אותו אדם תלוי בסיטואציה שבה זה קורה. אפקט הפלצבו הוא אמיתי, רופאים סימפטיים וקשובים מצליחים יותר עם אותו טיפול, סביבה תומכת מאריכה חיים, ואנשים חיים זמן רב יותר ככל שיש להם יותר אינטאראקציות עם אנשים אחרים, לאו דוקא משמעותיות, אלא קבועות ורבות.
הטיפולים הביולוגיים החדשניים במחלות קשות כמו סרטן, מכוונים לבאופן אישי, לחולה מסוים, ולוקחים בחשבון צרופי סמנים מסויימים שיש או אין לחולה. נראה לי שבאותו אופן, מה שחשוב בטיפול פסיכיאטרי הוא מה שעובד, למי שהוא עובד ולכמה זמן שהוא מחזיק.
הנקודה החמקמקה הזו, בין הקידוד הכימי והפיסי להשתקפות במציאות, במרחב שבין אדם לאדם, היא כנראה מקום משכנה של הנפש.